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【新看護学生用】基本情報と計画と記録とサマリー違いが分からない。

どうもDJ看護師です。

この度、看護学校に合格した皆様。

おめでとうございます!!!

私の友人で社会人から看護学校に入学された方がいらっしゃいました。その方の相談を受けていたのですが、ほんとその勇気と決断力に尊敬すると同時に

私がエネルギーを貰っちゃったんでその勢いで、記録としてブログにしたためてみます。

色々と伺っていると疑問に思っている部分が「私は看護にカブれていたかもしれない」と我を振り返ることができたので共有させてください。と同時に学生さんにも見ていただけると同じ悩みももっているかもしれないので参考になれば幸いです。

今回は、

看護学校の勉強が始まりました。基本情報や看護計画や看護記録やサマリーは覚えないとダメだと言われたのですが何が何だかで、イメージも付きません。。。

新看護学生

なんて学生に記事を通して関われたと思います。

では、宜しくおねがいします。

注意
看護過程に沿って大まかな内容を記しているつもりですが、現場レベルに落とし込んだ内容に関しては各病院によって扱い方が違うことがあります。ご了承ください。

看護の基本情報と計画と記録とサマリーは別もの

相談内容で、「基本情報は計画の中にあって、サマリーは最後にやるもの?」みたいな事を聞いてくれたのですが「あれあれ、色々散らばってるぞ!」って思ったと同時に「ふふふ」と微笑ましくおもえました(笑)

勉強したてなんて無理もないですよね?「なるほど」と私達の当たり前と化した知識と認識はここから始まったのかと再認識させてもらいました。

まずは、それぞれの役割や活用方法を現場レベルに簡単に説明した後にそれぞれの流れを記したいと思います。

看護師の基本情報とは

看護師で言う「基本情報」とは、患者さんの基本情報の事を言います。

では、患者さんの基本情報とはどんなものかと言うと、

  • 名前、年齢、住所、家族構成、連絡先
  • 既往歴、現病歴、内服薬、入院や入所までの経緯
  • ADLや問題点、保険内容 などなど…

基本的にはこれらのことを言いますが、病院によっては「基本情報」と呼んだり「入院時情報」などと呼び方は様々です。

患者さんの全体像を把握するためには必須な情報ですし、常に最新の情報にしておかなければならない情報の1つです。いわゆる私達で言う「履歴書」みたいなものです。

看護師さんは、患者さんが入院や入所した際に必ず作成する情報(用紙)の1つです。

基本情報の様式も様々で、現在の病院では情報をPC管理している所も多いので画像であったり用紙であったり内容の有無も病院によって様々です。なので基本情報を把握することはマストですが、基本情報を把握したからOK!というわけではないことは理解してくださいね。

必要な情報を収集する媒体として「基本情報」があることをしっかりと覚えておきましょう!

看護計画とは

看護計画(かんごけいかく)とは、看護過程の段階の1つ。

看護診断に基づいて具体的な目標と計画を立案する。 看護診断の関連因子ごとに立案すると評価がしやすい。出典:Wikipedia

とWikipediaさんは定義しているのですが、言い回しが難しいので簡単に言うと

患者さんが元気(悪化しない)になるための計画書

と言ったところですね。もし自分のおばあちゃんが入院したとしましょう。あなたはおばあちゃんが元気になるために何をしますか?

なるべく面会にいけるように調整したり、面会の時は話しを聞いてあげたり、手を握ってあげたり、痛いところをさすってあげたり。などなど、、、

これらの事に看護の視点を盛り込んだことを「看護計画」といいます。

おばあちゃんの病気はどんなものなのか、問題点などこなのか、どんな目標を立てればよいのか、などなど、

患者さんが元気になるための計画書を作るんですね。難しく考え過ぎず、私なら何が出来るのだろう。という視点をまずは大事にしてください。知識が増えると自然に「看護計画」になっていくものです。

看護計画の内容

看護目標とは大きく分けて長期目標と短期目標がある。期限を設定し、対象者を主語に記載する。

観察計画とは看護診断を解決したり、異常を早期発見するための観察項目を設定する。

実施計画とは健康回復を促したり、安全・安楽に生活を送っていただくためのケア計画を立てる。

教育計画とは生活上の注意点や治療に伴う注意点・助言すべき点を設定する。 

出典:Wikipedia

計画というぐらいなので、もちろん目標がありますしその目標を達成するために「観察」「実施」「教育」という項目に分類して具体的に計画を作っていきます。

この計画が、充実していればいるほど患者さんに反映することができますし、そもそもこの計画が無いと、「評価」することができないので「元気になってる気がするけど具体的には分からない。」という現象が起こってしまいますので注意しましょう。

看護の始まりでもあり、原点でもあるとても大切なものなのでしっかりと覚えておきましょう。

患者さんが元気になるための計画書ですよ^^

看護記録とは

看護記録とは、患者さんの状態や日常を記録に残す媒体の事を言います。その媒体は用紙が基本でしたが、現在ではPCで管理していることも少なくありません。

看護記録を見ることで、患者さんの現在の状態から現在に至るまでの経過、治療方針などを確認することができます。

看護記録の仕方にもそれぞれ種類があります。看護記録について学んでいると、POSやSOAPやDARや経時記録など様々な用語が出てきて混乱している学生さんもいるようなので簡単に解説も把握していきましょう。

看護記録の基本的考え方

経過記録は基本的には、POS(問題指向型システム)という考え方に基づいて記載していきます。

POS(問題指向型システム)に基づいて記載された看護記録のことをPOMRといいます。

この辺がややこしい感じがしますが、後に今から説明するSOAPやDARと混乱してしまう為しっかりと整理して覚えておくと良いかもしれません。

おさらいですがPOSは考え方で、POMRはPOSで記載された看護記録のことを言います。

看護記録の種類

  • SOAP
  • DAR形式(ファーカスチャーティング)
  • 経時記録

主に上記の看護記録の種類があります。

この3つは看護記録の記載方法の違いですので、POSやPOMRなどの考え方と間違えないようにしましょう。

ちなみに私の職場はSOAPを使用しています。他のものもメリットとデメリットが存在するので、実際は基礎看護で行く実習などで確認してみるといいかもしれません。

私の地域では、SOAPを使用している病院が多いので、SOAPを用いは看護記録について触れてみましょう。

SOAPを用いた看護記録

SOAPとは、「Sを主観的情報」「Oを客観的情報」「Aを評価」「Pを計画」とそれぞれに意味があり、患者さんの情報や処置などの出来事をSOAPにに振り分けて記載していきます。

イメージがつかないと思うので、記載例を記しておきます。

SOAPを用いた看護記録の例文(肺炎患者)

S  「喉に痰が付いている気がしてゴロゴロします。息がしづらいかもしれません。

O  湿性咳嗽あり。SPO290% サクション(吸引)にて黄色粘稠痰が多量に引ける。

A  咽頭に粘稠痰の貯留があり、自己排痰困難。呼吸苦の訴えもあり、SPO2の低下も見られているため痰の貯留に注意が必要

P  呼吸リハの介入の検討、体位ドレナージ、痰の貯留の有無の管理

と、現場ではこのような形式で記載されている事が多いです。

メリットとしては、記載内容が明確で、思考からケアまでの流れがつかみやすいことかと思います。

基本情報、看護計画、看護記録、サマリーの使用にあたっての流れ

看護計画は情報や実際の観察を元に作成し、実施と評価を繰り返していきます。その中にはもちろん日々の状態や様子があっての実施と評価になりますので、「看護記録」と「看護計画」はセットと考えられるでしょう。

サマリーは、退院や退所、受診など他部署や他病院、他職種へ送る「手紙」のようなものであります。様式は病院などによって様々です。

サマリーを記入するにあたって記録や計画を参考にするため、繋がらないことは無いのですが看護過程の一連の流れでは無いと考えられます。作成しないこともありますからね。

基本情報に関しては、一番始めに作成しなければならない項目の1つであり、考え方的には計画や記録とは別物です。

「基本情報」「看護計画・看護記録」「サマリー」と言った感じです。

看護学生は覚えなくてはならない用語がたくさんあって、馴染みのない医療用語となるととても苦労すると思います。用語だけを覚えるとなるととても苦労すると思うので、今から行く実習でしっかりとイメージできなかった用語と実際を結びつけると今後の学習がはかどるかもしれませんね!

では、最後まで読んでくださってありがとうございました。感謝します。

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